Klinik für Neurochirurgie: Implantation von Nervenwasserableitungen bei Hydrozephalus

Ein Hydrozephalus (Liquorzirkulationsstörung) und die konsekutive Erweiterung der inneren Liquorräume kann idiopathisch, posttraumatisch, nach jeglicher Form der Hirnblutung (posthämorrhagisch) oder durch eine Meningitis entstehen. Die verschiedenen Formen des Hydrozephalus (Hydrocephalus communicans oder occlusus) benötigen unterschiedliche Therapien.

Beim kommunizierenden Hydrocephalus verursacht ein Missverhältnis zwischen Liquorproduktion und Resorption eine Drucksteigerung und betrifft alle Hirnwasserkammern. Die Therapie ist hier die kontinuierliche Liquorableitung mit Hilfe eines ventrikuloperitonealen Shunts. Alle Ventile die in unserer Klinik sowohl bei Erwachsenen aber auch bei Kindern implantiert werden sind MRT-tauglich.

Der Hydrocephalus occlusus wird durch eine Flussbehinderung in den inneren Liquorräumen, im Aquädukt oder am Ausfluss des 4. Ventrikels verursacht. Hier kommen postmeningitische Verklebungen, Tumore oder Zysten als Ursache in Frage. Je nach Lokalistation der Abflussbehinderung kommen entweder die mikrochirurgische Resektion, ein VP-Shunt, die endoskopische Ventrikulozisternostomie oder auch die endoskopische Aquäduktoplastie in Betracht.

Insbesondere im Alter kann ein Hydrozephalus auch ohne eine bekannte Ursache auftreten und führt klinisch zu einer Kombination aus Gangstörung, Urge-Inkontinenz und dementieller Entwicklung. Bei diesem chronischen Erwachsenenhydrozephalus kommt es zwar zu keiner Steigerung des intrakraniellen Druckes, wohl aber zu einer Steigerung der Liquorpulsatilität. Durch eine frühe kontinuierliche Liquorableitung kann eine deutliche Verbesserung der Symptome erreicht werden.

Welche Methode und welche technischen Details für welchen Patienten geeignet sind, wird im Rahmen umfangreicher diagnostischer Verfahren in unserer Klinik ermittelt und für jeden Patienten individuell festgelegt.

Vor allem im Rahmen von peripartalen intrakraniellen Blutungen kommt es zur Entwicklung eines frühkindlichen Hydrozephalus, selten entwickelt sich ein Hydrocephalus jedoch auch bereits intrauterin. Um eine druckbedingte Schädigung des kindlichen Gehirnes zu verhindern, müssen bereits in den ersten Lebenstagen Entlastungspunktionen ggf. auch die Anlage einer externen Ventrikedrainage erfolgen. Bei fortbestehendem Liquoraufstau können Punktionskammern (Rickham-Reservoire) implantiert werden, welche im Verlauf gegen einen VP-Shunt mit speziellen von außen verstellbaren pädiatrischen Ventilen ausgetauscht werden können. Eine engmaschige Überwachung des Kopfwachstumes und der Shuntfunktion sind überaus wichtig, um eine normale kognitive Entwicklung zu ermöglichen.

Typischerweise erfolgt die Ableitung vom rechten Seitenventrikel nach abdominal (ventrikuloperitonealer Shunt), bei spezieller Indikation oder abdominellen Vernarbungen kann auch eine Ableitung über die Vena jugularis in den rechten Vorhof erfolgen (ventrikuloatrialer Shunt). Es steht mittlerweile eine Vielzahl an speziellen Shuntsystemen zu Verfügung, die mit MRT-sicheren, vielstufig verstellbaren Ventilen ausgestattet sind und dadurch Über- oder Unterdrainagen minimieren und die Patienten in ihrem täglichen Leben nicht mehr einschränken.

Der Normaldruckhydrozephalus (auch „Altershirndruck“) ist eine Sonderform und weithin unterschätzte Form des Hydrocephalus communicans, für die bislang keine Ursache bekannt ist. Sie tritt in der zweiten Lebenshälfte auf und geht mit einer deutlichen Aufweitung der Liquorräume einher. Hierbei kommt es zwar zu keiner Steigerung des intrakraniellen Druckes, wohl aber zu einer Steigerung der Liquorpulsatilität bei eingeschränkter Compliance des Gewebes. Klinisch zeigt sich eine zunehmende Trias mit Gangstörung, Urge-Inkontinenz und dementieller Entwicklung (Hakim-Trias). Kopfschmerzen werden in diesem Zusammenhang fast nie berichtet, sehr häufig tritt jedoch Schwindel bei Belastung auf. Das Gangbild zeigt sich zunehmend kleinschrittig mit abnehmender Schritthöhe, die Gangspur wird breitbasig, die Fußspitzen weisen häufig nach außen. Es zeigt sich meist eine Fallneigung und, entgegen dem häufig vermuteten Morbus Parkinson, eine Retropulsionstendenz.

Bei weiterem Fortschreiten der Erkrankung zeigt sich eine zunehmende Urge-Symptomatik mit ausgeprägter Nykturie bis hin zur einer vollständigen Blaseninkontinenz. Differentialdiagnostisch müssen hier daher andere Ursachen für eine Blasenentleerungsstörung immer ausgeschlossen werden. Zuletzt zeigen sich dementielle Syndrome, welche meist mit einer selektiven Störung des Kurzzeitgedächtnisses beginnen und bis zur völligen Orientierungslosigkeit führen können. Als Leitsymptom gilt die Gangstörung. Schon allein die typische Gangstörung genügt, um die weitere Diagnostik bei Verdacht auf einen idiopathischen Normaldruckhydrozephalus zu veranlassen.

Durch eine frühe Erkennung und eine frühe operative Shuntversorgung kann die Progression der Erkrankung aufgehalten werden. Bei klinisch manifester Erkrankung kann oft eine deutliche und dauerhafte Reduktion der Symptome, insbesondere der Blasenstörung sowie der Gangstörung, erreicht werden.